AANMELDINGSFORMULIER DEELNEMER REÜNIE 2017

(per persoon 1 aanmeldingsformulier invullen, dus niet 1 per gezin)

Deelnemer reünie Oasekampen 2017

Achternaam*
Tussenvoegsel
Voorletters*
Roepnaam*
Straat + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon thuis*
Telefoon mobiel
Email*
Geslacht*
Geboortedatum*
(dd-mm-jjjj)
Geeft zich op voor
Ben dit jaar op 17+ kamp geweest*
Opmerkingen

Wil je helpen met de organisatie van het weekend?

Ik wil meewerken aan







Contactpersoon thuis tijdens de reünie

Naam*
Telefoon thuis*
Telefoon mobiel

Aanvullende informatie

Dieet*
Toelichting dieet
Medicijngebruik*
De volgende medicijnen worden gebruikt:
graag naam en dosering aangeven
Gezondheid
bijvoorbeeld een allergie
Huisarts (naam)*
Huisarts (adres + pc + plaats)*
Zorgverzekering*
Polisnummer*


Eenmalige machtiging

Hierna genoemde rekeninghouder verleent hierbij machtiging aan Administratie Oasekampen te Dinxperlo om binnen 60 dagen na ontvangst van dit aanmeldingsformulier het kampgeld af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. Hierna genoemde rekeninghouder is bekend met het feit dat, indien hij/zij niet akkoord is met de afschrijving, hij/zij binnen 30 dagen het bank- of girokantoor opdracht kan geven het bedrag terug te boeken. .

Kampgeld
IBAN-rekeningnummer*
Let op: 18 tekens invullen, te beginnen met NL en zonder spaties
Naam rekeninghouder*
Woonplaats*
Datum*
Akkoordverklaring