U bent niet ingelogd

Inloggen intranet

AANMELDINGSFORMULIER 2012

(per persoon 1 aanmeldingsformulier invullen, dus niet 1 per gezin)

Deelnemer Oasekamp 2012
Achternaam*
Tussenvoegsel
Voorletters*
Roepnaam*
Straat + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon thuis
(deelnemer)
Telefoon mobiel
(deelnemer)
E-mail*
(deelnemer)
Geslacht*
Geboortedatum*
(dd-mm-jjjj)
Zit op dit moment in groep/klas*
Geeft zich op voor kamp*
kies groep of klas waar deelnemer op dit moment in zit


Ouder/verzorger
Naam*
Telefoon thuis*
Telefoon mobiel
E-mail*


Contactpersoon thuis tijdens verblijf in kamp
Naam*
Telefoon*
Telefoon mobiel

Aanvullende informatie
Ik wil graag in dezelfde tent bij
Dieet*
Toelichting dieet
Medicijngebruik*
dringend verzoek: meld medicijngebruik
De volgende medicijnen worden gebruikt:
graag naam en dosering aangeven
Gezondheid
bijvoorbeeld een allergie
Thuissituatie
Andere nuttige informatie voor de kampleiding
Huisarts (naam)*
Huisarts (adres + pc + plaats)*
Zorgverzekering*
Polisnummer*

Eenmalige machtiging

Hierna genoemde rekeninghouder verleent hierbij machtiging aan Administratie Oasekampen te Dinxperlo om binnen 60 dagen na ontvangst van dit aanmeldingsformulier het kampgeld af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. Hierna genoemde rekeninghouder is bekend met het feit dat, indien hij/zij niet akkoord is met de afschrijving, hij/zij binnen 30 dagen het bank- of girokantoor opdracht kan geven het bedrag terug te boeken. Bij annulering ná 1 juni wordt geen kampgeld geretourneerd. Uitzonderingen slechts in uitzonderlijke gevallen na schriftelijke aanvraag bij de administratie.
Kampgeld*
Rekeningnummer*
Naam rekeninghouder*
Woonplaats*
Datum*
(dd-mm-jjjj)
Akkoordverklaring*
Indien u akkoord gaat met automatische afschrijving van bovengenoemd bedrag, gelieve hier akkoord te geven.

Tip: Controleer het ingevulde formulier goed. Het formulier wordt na verzending verzonden naar de opgegeven email-adressen.
Voor actuele informatie over de kampen, leiding, programma’s en regels en afspraken verwijzen we naar de website: www.oasekampen.nl.